Home » » LENGKAP : ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

LENGKAP : ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA


 

A.      Konsep Dasar Medis

1.    Definisi
Penumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian cairan di dalam alveoli. Hal ini terjadi ini terjadi akibat adanya infeksi agen atau infeksius adalah adanya kondisi yang mengganggu tahanan saluran, iritan kimia, dan terapi radiasi. Rencana keperawatan ini sesuai dengan pneumonia bacterial dan virus, misalnya: pneumococcal pneumonia, pneumocystis carinni, haemovilus, influenza mioplasma, gram negative.

2.    Etiologi
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh bakteri, yang timbul secara primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri positif-gram, Streptococus pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptokokus. Bakteri Staphylococcus aureus dan streptokokus beta-hemolitikus grup A juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga Pseudomonas aeruginosa. Pneumonia lainnya disebabkan oleh virus, misalnya influenza. Pneumonia mikoplasma, suatu pneumonia yang relatif sering dijumpai, disebabkan oleh suatu mikroorganisme yang berdasarkan beberapoa aspeknya, berada di antara bakteri dan virus. Individu yang mengidap acquired immunodeficiency syndrome, (AIDS) sering mengalami pneumonia yang pada orang normal sangat jarang terjadi yaitu pneumocystis carinii. Individu yang terpajan ke aerosol dari air yang lama tergenang, misalnya dari unit pendingin ruangan (AC) atau alat pelembab yang kotor, dapat mengidap pneumonia Legionella. Individu yang mengalami aspirasi isi lambung karena muntah atau air akibat tenggelam dapat mengidap pneumonia asporasi. Bagi individu tersebut, bahan yang teraspirasi itu sendiri yang biasanya menyebabkan pneumonia, bukan mikro-organisme, dengan mencetuskan suatu reaksi peradangan.
Etiologi:
Bakteri : streptococus pneumoniae, staphylococus aureus
Virus : Influenza, parainfluenza, adenovirus
Jamur : Candidiasis, histoplasmosis, aspergifosis, coccidioido mycosis, cryptococosis,   pneumocytis carin
Aspirasi : Makanan, cairan, lambung
Inhalasi : Racun atau bahan kimia, rokok, debu dan gas
Pneumonia virus bisa disebabkan oleh:
·Virus sinsisial pernafasan
·Hantavirus
·Virus influenza
·Virus parainfluenza
·Adenovirus
·Rhinovirus
·Virus herpes simpleks
·Sitomegalovirus.
·Virus Influensa
·Virus Synsitical respiratorik
·Adenovirus
·Rubeola
·Varisella
·Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
·Pneumococcus
·Streptococcus
·Staphilococcus
Pada bayi dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah: - virus sinsisial pernafasan - adenovirus - virus parainfluenza dan - virus influenza. Faktor-faktor risiko terkena pneumonia, antara lain, Infeksi Saluran Nafas Atas (ISPA), usia lanjut, alkoholisme, rokok, kekurangan nutrisi, Umur dibawah 2 bulan, Jenis kelamin laki-laki , Gizi kurang, Berat badan lahir rendah, Tidak mendapat ASI memadai, Polusi udara, Kepadatan tempat tinggal, Imunisasi yang tidak memadai, Membedong bayi, efisiensi vitamin A dan penyakit kronik menahun.

3.    Manifestasi Klinis
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului infeksi saluran nafas atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat mencapai 40 derajat celsius, sesak nafas, nyeri dada, dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala.
4.    Tanda dan Gejala berupa:
·Batuk nonproduktif
·Ingus (nasal discharge)
·Suara napas lemah
·Retraksi intercosta
·Penggunaan otot bantu nafas
·Demam
·Ronchii
·Cyanosis
·Leukositosis
·Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
·Batuk
·Sakit kepala
·Kekakuan dan nyeri otot
·Sesak nafas
·Menggigil
·Berkeringat
·Lelah.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: - kulit yang lembab - mual dan muntah - kekakuan sendi. Secara umum dapat dibagi menjadi : Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronki.
         Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi. Tanda infeksi ekstra pulmunal.

5.    Fatofisiologi & bagan Fatofisiologi
Pneumonia dapat terjadi akibat menghirup bibit penyakit di udara, atau kuman di tenggorokan terisap masuk ke paru-paru. Penyebaran bisa juga melalui darah dari luka di tempat lain, misalnya di kulit. Jika melalui saluran napas, agen (bibit penyakit) yang masuk akan dilawan oleh pelbagai sistem pertahanan tubuh manusia. Misalnya, dengan batuk-batuk, atau perlawanan oleh sel-sel pada lapisan lendir tenggorokan, hingga gerakan rambut-rambut halus (silia) untuk mengeluarkan mukus (lendir) tersebut keluar. Tentu itu semua tergantung besar kecilnya ukuran sang penyebab tersebut.
Penemonia bacterial menyrang baik ventilasi maupun difusi. Suatu reaksi inflamasi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan menghasilkan eksudat, yang mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta karbondioksida. Sel-sel darah putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi kadalam alveoli dan memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara. Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema mukosa, dan bronkospasme, menyebabkan okulasi parsial bronki atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar.

Darah vena yang memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar ke sisi kiri jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau dari sisi kiri jantung. Percampuran darah yang teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan hipoksemia arterial.
Terpajan Bakteri
Teraspirasi ke dalam Bronkus Distal dan Alveoli
Konsolidasi Paru
Darah di Sekitar Alveoli Tidak Berfungsi Peradangan / Inflamasi di Paru
Hipoksia Ketidakadekutan Pembentukan Edema
Pertahanan Utama
Dx : Kerusakan Pertukaran Gas Dx : Ketidakefektifan
Dx : Infeksi, Resiko Tinggi Bersihan Jln Nfs
Keperawatan Medikal Bedah, Barbara C. Long.

6.    Pemeriksaan Diagnostik
a.       Sinar x Mengidentifikasikan distribusi strukstural (mis. Lobar, bronchial); dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
b.      GDA Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
c.       JDL à leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus,kondisi tekanan imun.
d.      LED à meningkat
Fungsi paru à hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan komplain menurun.
§ Elektrolit à Na dan Cl mungkin rendah
§ Bilirubin à meningkat
§ Aspirasi / biopsi jaringan paru
      Alat diagnosa termasuk sinar-x dan pemeriksaan sputum. Perawatan tergantung dari penyebab pneumonia; pneumonia disebabkan bakteri dirawat dengan antibiotik.
Pemeriksaan penunjang:
Rontgen dada
Pembiakan dahak
Hitung jenis darah
Gas darah arteri

7.    Komplikasi
·      Efusi pleura
·      Hipoksemia
·      Pneumonia kronik
·      Bronkaltasis
·      Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang diserang tidak  mengandung udara dan kolaps).
·      Komplikasi sistemik (meningitis)

8.    Penataan Laksanaan Medis
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
·      Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
·      Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
·      Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia mikroplasma.
·      Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda
·      Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.
·      Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.


B.      Konsep Dasar Keperawatan
             1.       Definisi
Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian alfeoli dengan cairan. Penyebabnya termasuk berbagai agen infeksi, iritan kimia, dan terapi radiasi. Rencana keperawatan ini sesuai dengan pneumonia bacterial dan virus, misalnya: pneumococcal pneumonia, pneumocystis carinni, haemofilus influenza, mioplasma, gram negative.

           2.       Patofisiologi penyimpanan KDM
Proses terjadinya pneumonia hasilnya kuman pathogen masuk ke mukus jalan nafas, kuman tersebut berkembang biak disaluran nafas atau sampai di paru-paru. Bila mekanisme pertahanan seperti system transport mokusilia tidak adekuat, maka kuman berkembang biak secara cepat sehingga terjadi peradangan disaluran nafas atas, sebagai respon peradangan akan terjadi hipereksi mucus dan merangsang batuk, mikroorganisme berpindah karena adanya gaya tarik bumi dan alveoli lain, keadaan ini menyebabkan infeksi meluas, aliran darah diparu sebagian meningkat yang diikuti peradangan vascular dan diikuti penurunan darah kapiler
Oedema karena inflamasi akan mengeraskan paru dan akan mengurangi kapasitas paru, penurunan produksi cairan surfaktan lebih lanjut, menurunkan compliance dan menimbulkan atelectais dan kolap alveoli. Sebagai tambahan proses pneumonia menyebabkan gangguan ventilasiokulasi partial pada alveoli dan bronchi, akan menurunkan tekanan oksigen arteri, darah vena yang menuju atrium kiri banyak yang tidak mengandung oksigen sehingga hingga terjadi hypoxemia arteri.
System sistemik panas karena infeksi, fagosit melepaskan bahan kimia yang disebut endegeneus pyrogen, bila zat ini terbawa aliran darah hingga sampai hipotalamus, maka suhu tubuh akan meningkat laju atau kecepatan metabolism pengaruh dari meeningkatnya metabolism adalah penyebab takhipenia dan tachycardia, tekanan darah menurun sebagai akibat dari vasodilatasi perifer dan penururnan sirkulasi volume darah karena dehidrasi, panas dan takhipenia meningkatkan kehilangan cairan melalui kulit (keringat) dan saluran pernafasan sehingga menyebabkan dehidrasi.


Gangguan ventilasi

Bakteri

Virus

Jamur

Aspirasi

Saluran nafas bagian bawah
bronchiolus

 Alveolus

Reaksi radang pada bronchus dan alveolus

Stimulasi chemoreseptor hipotalamus

Peningkatan produksi sekret

Akumulasi sekret

Obstruksi jalan nafas

Fibrosus dan pelebaran

 Atelektasis

Set poin bertambah

Respon menggigil

Bersihkan jalan nafas tidak efektif

Peningkatan frekuensi nafas

Gangguan difusi

Rangsangan batuk

Nyeri pleuritik

Gangguan rasa nyaman nyeri

Gangguan pertukaran gas

O2 kejaringan menurun

kelemahan

Perangsangan RAS

Susah tidur

Perubahan pola tidur

Ancaman kehidupan

Ansientas (orang tua)

Resiko infeksi (penyebaran)

Distensi abdomen

Muntah

Intoleransi aktifitas

Metabolism meningkat

Konfensasi cadangan lemak digunakan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Reaksi peningkatan panas tubuh

hipertemi

Evaporasi meningkat

Cairan tubuh berkurang

Deficit volume cairan


           3.       Pengkajian Data Dasar

Aktifitas
Gejala :                kelemahan, kelelahan
Insomania
Tanda:                  letargi Penurunan toleransi terhadap aktivitas
Sirkulasi
Gejala :                Riwayat adanya GJK kronis
Tanda :                 Takikardia
                                Penampilan kemerahan atau pucat
Integritas ego
Gejala:                                 Banyaknya stressor, masalah financial
Makanan/cairan
Gejala:                 kehilangan nafsu makan, mual/muntah
                                    Riwayat diabetes mellitus
Tanda:                  Distensi abdomen
                                    Hiperaktif bunyi usus
                                    Kulit kering dengan turgor buruk
                                    Penampilan kakeksia (malnutrisi)
Neorusensori
Gejala:                 sakit kepala daerah frontal (influensa)
Tanda:                                  Perubahan menrtal (bingun somnolen)
Nyeri/ Kenyamanan
Gejala:                 Sakit kepala
Nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk; nyeri dada substernal (influenza) Mialgia, artralgia
Tanda:                                  melindungi area yang sakitn (pasiennya umumnya tidur) pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan)
Pernafasan
Gejala:                                 riwayat adanya/ISK kronis, PPOM, merokok sigaret, Takpenia, dispenia progresif, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesoris, pelebaran nasal
Tanda:                  Sputum: merah mudah, berkarat, atau purulen
                                    Perkusi: pekak di atas area konsolidasi
                                    Fremitus: taktil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi
                                    Gesekan fliksi pleural
Bunyi nafas:                       menurun atau tak ada diatas area yang terlibat, atau nafas brongkial
Warna:                                 pucat atau sianosis bibir/kuku
Keamanan
Gejala:                                 riwayat gangguan system imun, mis, SLE, AIDS, penggunaan steroid atau kemotrapi, institusionalisasi, ketidak mampuan umum
                                Demam (mis, 38,5 – 39.6ºC)
Tanda:                  berkeringat
                                Menggigil berulang, gemetar.
                                Kemerahan mungkin ada pada kasus rubeola atau varisela
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala:                 riwayat mengalami pembedahan
Pertimbangan:           DRG menunjukkan rerata lama riwayat 6,8 har
Rencana permulaan: Bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah
                                    Oksigen mungkin diperlukan, bila odakondisi pencetus

4.       Pemeriksaan dignostik
sinar x: mengidentifikasi distribusi structural (mis, lobar, bronkial); dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, ampiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
GDA/ nadi oksimentari : Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah: Dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopi fiberoptik, atau biopsi pembukaan baru untuk mengatasi organisme penyebab. Lebih dari 1 tipe organisme ada: bakteri yang umum meliputi Diplococcus pneumonia, stpilococcus aereus, A- hemolitik strepcoccus, Haemopilus influenza; CMV.
Catatan : Kultur sputum dapat tak mengidentifikasi semua organism yang ada. Kultur darah dapat menunjukkan baktremia sementara.
JDL: Leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi firus, kondisi tekanan imun seperti AIDS, memungkinkan berkembangnya pneumonia bacterial
Pemeriksaan serologi, mis, titer virus atau Leginella, agglutinin dingin :  membantu dalam membedakan diagnosis organism khusus
LED: meningkat
Pemeriksaan fungsi paru : Volume mungkin menurun (kogesti dan kolaps alveolar): tekanan jalan nafas mungkin meniongkat dan complain menurun. Mungkin terjadi pembebasan (hipoksemia)
Elektrolit: Natrium dan kalorida mungkin rendah
Bilirubin: mungkin meningkat
Aspirasi perkutan/ biopsy jaringan paru terbuka : Dapat menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV); karaktristik sel raksasa (rubeolla)
Prioritas Keperawatan
1.        Mempertahankan/ memperbaiki fungsi pernafasan
2.        Mencegah komplikasi
3.        Mendung proses penyembuhan
4.        Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan pengobatan

Tujuan pemulangan
1.        Ventilasi dan okzigenasi adekuat untuk kebutuhan individu
2.        Komplikasi dicegah/ diminimalkan
3.        Proses penyakit/ prognosis dan program terapi dipahami
4.        Perubahan pola hidup teridentifikasi/ dilakukan untuk mencegah kebutuhan.

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN HASIL KRETERIA
INTERVENSI
RASIONAL
1


































Bersihan jalan nafas, tidak efektif s/d inflamasi trakebronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
Nyeri pleurtik, penurungan energy, kelemahan.
Ditandai dengan:
Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan.
Bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori.
Dispnea, sionosis.
Batuk, efektif atau tak apektif, dengan/ tanpa pruduksi sputum.


























- mengidentifikasi /   menunjukkan prilaku mencapai bersihan jalan nafas.
- menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea, sianosis
































Mandiri
Kaji frekuensi/ kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara dan bunyi nafas adventisius. Mis, krekles, mengi
Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan atau bantu pasien mempelajari melakukan batuk mis, menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.
Penghisapan sesuai indikasi
Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hr (kecuali kontra indikasi). Tawarkan air hangat, dari pada dingin
Kolaborasi
Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisiotrafi lain, mis. Spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perkusi, drainase postural. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasan cairan bila mungkin.
Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesic.
Berikan cairan tambahan, mis, IV, oksigen humudifikasi, dan ruangan humidifikasi.
Awasi seri sinar x dada, GDA, nadi, oksimetri. ( Rujuk ke DK: pertukaran gas, dangguan, 167)
Bantu bronkoskopi/ torasentesis bila diindikasikan
Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi nafas bronchial (normal bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Krekles, ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi dan/atau ekspirasi pada respons terhadap pengumpulan cairan, secret kental, dan spasme jalan nafas/ obstruksi.
Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru- paru / jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten. Penekanan menurunkan ketidak nyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat.
Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melkukan karena batuk tak efetif atau menurun tingkan kesadaran.
Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret
Memudahkan pengencaran dan pembangunan secret. Drainase postural tidak efektif pada pneumonia intertisial atau menyebabkan eksudat alveolar/kerusakan. Koordinasi pengobatan/ jadwal dan memasukkan oral menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum.
Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengen mobilisasi secret. Analgesic diberikan untuk memperbaiki batuk dengan neburunkan ketidak nyamanan tetapi harus digunakan secara hati- hati, karena da[pat menurunkan upya batuk/ menekan pernafasan
Cairan diperlukan untuk menggatikan kehilangan (termasuk yang tak nampak) dan mobilisasikan secret.
Mengevaluasi kemajuan dan efek proses penyakit dan memudahkan pilihan terapi yang di perlukan.
Kadang- kadang diperlukan untuk membuang perlengketan mukosa, mengeluarkan sekresi parulen, dan / atau mencegah atelektasis.
2
Kerusakan Pertukaran gas,  s/d perubahan membrane alveolar – kapiler (efek inflamasi).
Gangguan kapasitas pembawa oksigen darah (demam, perpindahan kurva oksihemoglobin)
Gannguan pengiriman oksigen (hipoventilasi)
Ditandai dengan:
Dispnea, sianosis
Takikardia
Gelisah perubahan mental
Hipoksia
-menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernafasan.
-berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi .
Mandiri
Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas.
Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifeir (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral).
Kaji status mental.
Awasi frekuensi jantung/ irama.
Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil, mis, selimut tanmbahan/ menghilangkannya, suhu ruangan nyaman, kompres hangat atau dingin.
Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan teknik relaksasi dan aktifitas senggang.
Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan batuk efektif.
Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah/ perasaan. Jawab pertayaan dengan jujur. Kunjungi dengan sering, atau pertemuan/ kunjungan oleh orang terdekat/ pengunjung sesuai indikasi.
Observasi penyimpanan kondisi, catat hipotensi, banyaknya jumlah sputum merah muda/ berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah.
Siapkan untuk/ pemindahan ke unit perawatan kritis bila diindikasikan.
Kolaborasi
Berikan terapi oksigen dengan benar, mis., dengan nasal porong, masker, masker penturi.
Manifestasi distress pernafasan tergantung pada / indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.
Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau respons tubuhterhadapo demam/ menggigil. Namun seanosis daun telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar mulut (membrane hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik.
Gelisah, mudah terangsang, dan somnolen dapat menunjukkan hiposemia/ penurunan oksigenasi terserebral.
Takikardia biasanya ada sebagai akibat demam/ dehidrasi tetapi dapat sebagai respon terhadap hipoksemia.
Demam tinggi (Umum pada pneumonia bacterial dan influenza) sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigendan mengganggu oksigenasi seluler.
Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan / konsumsi oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi.
Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi (rujuk pada DK: bersihkan jalan nafas, tak efektif. Hal 166)
Ansietas adalah manifestasi ,masalah psikologi sesuai dengan renpon fisilogi terhadap hiposia. Pemberian keyakinan dan meningkatkan rasa aman dapat menurunkan komponen psikologis, sehingga menurunkan kebutuhanoksigen dan efek merugikan dari respon psikologis.
Syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian pada pneumonia dan membutuhkan interfensi medis segera.
Intibasi dan ventilasi mekanik mungkin diperlukan pada kejadian kegagalan pernafasan.
Tujuan terapi oksigen adalah untuk mempertahankan PaO2 diatas 60 mm hg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien
Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.
3
Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi s/d ketidak ada kekuatan pertahankan utama (penurunan kerja silia, perlengketan secret pernapasan).
Tidak adekuat pertahanan skunder (adanya infeksi, penekanan imun) penyakit kronis, malnutrisi.
Ditandai dengan:
Tidak dapat diterapkan; tanda- tanda dan gejala – gejala membuat diagnose actual.
- mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa konflikasi.
-menidentifikasi intervensi untuk mencegah/ menurunkan resiko infeksi.
Mandiri
Pantau tanda vital dengan ketat, khususnya selama awal terapi.
Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekresi (mis. Meningkatkan pengeluaran dari pada menelannya) dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau secret.
Tunjukkan/ dorong teknik mencuci tangan yang baik.
Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik.
Batasi pengunjungan sesuai indiukasi
Lakukan isolasi pencegahan sesuai individual.
Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktifitas sedang. Tindakan masukan nutrisi adekuat.
Awasi keefetifan terapi antimicrobial.
Selidiki perubahan tiba- tiba/ penyimpanan kondisi, seperti peningkatan nyeri dada, bunyi jantung ekstra, gangguan sensori, berulangnya demam, perubahan karaktristik sputum
Kolaborasi
Berikan antimicrobial sesuindikasi dengan hasil kultur sputum/ darah, mis, pinisillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain, sefalosporin; amantadin
Selama waktu ini, potensial komplikasi (hipotensi/syok) dapat terjadi.
Meskipun pasien dapat menemukan pengeluaran dan upaya membatasi atau menghindarinya, penting bahwa sputum harus dikelarkan dengan cara ,aman. Perubahan karaktristik sputum menunjukkan perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi skunder.
Efektif berarti menurunkan penyebaran / tambahan infeksi
Meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.
Menurunkan pemajanan terhadap pathogen infeksi lain.
Tergantu pada tipe infeksi, respon terhadap anti biotic, kesehatan umum pasien, dan terjadinya konflikasi, teknik isolasi mungkin diperlukan untuk mencegah penyebaran/ melindungi pasien dari proses infeksi lain.
Memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tahanan alamia.
Tanda perbaikan kondisi haus terjadi dalam 24 – 28 jam.
Penyembuhan melambat atau peningkatan beratnya gejala diduga tahanan terhadap anti biotic atau infeksi skunder. Konflikasi mempengaruhi beberapa atau smua system organ termasuk abses paru/ empiema, bakteremia, perikarditis/ endokarditis, meningitis/ ensefalitis, dan super infeksi.
Obat ini digunakan untuk membunuh kebanyakan microbial pneumonia. Kombinasi antiviral dan anti jamur mungkin digunakan bila pneumonia di akibatkan oleh organism campuran
4
Intoleransi aktifitas s/d ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan sendiri
Kelemahan umum.
Kelelahan yang berhubungan dengan gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidak nyamanan, betuk berlebihan, dan dispnea.
Ditandai dengan:
-Laporan verbal kelemahan, kelelahan, keletihan.
-dispnea karena kerja, takisknea.
-takikardia sebagai respon terhadap aktifitas
- terjadinya / memburuknya pucat/ sianosis
-melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tranda vital dalam rentang normal
Mandiri
Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas. Catatan laporan dispnea, peningkatan kelemahan /kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktifitas
Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan manajmen stress dan pengalih yang tepat.
Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dan istirahat
Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan/ atau tidur.
Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktifitas selama fase penyembuhan
Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien memudahkan pemilihan interfensi.
Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metamolik, menghemat energy untuk penyembuhan. Pembatasan aktifitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktifitas dan perbaikan kegagalan pernafsan.
Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau menunduk kedepan meja atau bantal.
Meminimalkan kelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
5
Nyeri Akut
s/d inflamasi parenkim paru.
Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin
Batuk menetap.
Ditandai dengan:
-Nyeri dada pleuritik
- sakit kepala, otot atau nyeri sendi
-melindungi area yang sakit.
- prilaku distraksi, gelisah
-menyatakan nyeri hilang / terkontrol
- menunjukkan rilaks, istirahat atau tidur, dan peningkatan aktifitas dengan tepat.
Mandiri
Tentukan karaktristik nyeri, mis, tajam, konstan, ditusuk. Selidiki perubahan karakter/ lokasi/ intsnsitas nyari.
Pantau tanda vital
Berikan tindakan nyaman, mis, pijatan punggung, perubahan posisi, music tenang/ perbincangan, relaksasi/ latihan nafas
Tawarkan pembersihan mulut dengan sering.
Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batiuk (rujuk ke DK: bersihkan jalan nafas, tak efektif, hal 166).
Kolaborasi
Berikan analgesic dan antitusif sesuai indikasi.
nyeri dada, biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul konplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis
Perubahan frekuensi jantung atau TD menujunkkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat
Tindakan non-analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidak nyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic.
Pernafasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan membrane mukosa, potensial ketidak nyamanan umum.
Alat utnuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan kefektifan upya batuk.
Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-pruduktif/paroksismal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyaman/ istirahat umum.
6
Resiko tinggi kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh terhadap factor resiko meliputi:
-Peningkatan kebutuhan metabolic skunder terhadap demam dan proses infeksi.
-Anoreksia yang berhubungan dengan toksin bakteri, baud an rasa sputum, dan pengobatan aerosol
-distensi abdomen/gas yang berhubungan dengan menelan udara selama episode dispnea.
Ditandai dengan:
Tidak dapat diterpakan : adanya tanda-tanda dan gejala- gejala membuat diagnose actual.
-menunjukkan peningkatan nafsu makan.
-mempertahankan atau meningkatkan berat badan.
Mandiri
Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah. Mis,sptum banyak, pengobatan aerosol, dispnea berat, nyeri.
Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan / bantu kebersihan mulut setelah muntah, setelah tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum makan.
Jadwalkan pengobatan pernafasan sidikitnya 1 jam sebelum makan.
Auskultasi bunyi usus. Observasi/ palfasi distensi abdomen.
Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggan. krekers) dan/atau makan yang menarik untuk pasien.
Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.
Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah
Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.
Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini
Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi berat/mamanjang. Distensi abdomen terjadi sebagai akibat menelan udara untuk menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran GI.
Tindakan ini dapat meningktkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.
Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau alkoholisme) atau keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrusi, rendahnya tahanan terhadap infeksi, dan/ atau lambatnya respons terhadap terapi
7
Resiko tinggi Kekurangan volume cairan terhadap factor kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringat banyak, nafas mulut/ hiperventilasi, muntah).
Penurunan masukan oral
Ditandai dengan:
Tidak dapat diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala- gejala membuat diagnose actual
Menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat, mis, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, tanda vital stabil.
Mandiri
Kaji perubahan tanda vital, contoh peningkatan suhu/ demam memanjang, takikardia, hipotensi ortostatik.
Kaji turgor kulit, kjelembaban membrane mukosa (bibir,lidah).
Catat laporan mual/ muntah
Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urin. Hitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tak tanpak. Ukur berat badan sesuai indikasi
Tekankan cairan sedikitnya 2500 ml/hr atau sesuai kondisi individual.
Kolaborasi
Beri obat sesuai indikasi mis, antipiretik, antiemetic.
Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan
Peningkatan suhu atau memanjangnya demam meningktkan laju metabolic dan kehilangan cairan melalui epvorasi, TD ortostatik berubah dan peningkatan takikardia menunjukkan kekurangan cairan sistemik.
Indicator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan oksigen tambahan
Adanya gejala ini menurunkan masukan oral
Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian.
Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan resiko dehidrasi.
Berguna menurunkan kehilangan cairan
Pada adanya penurunan masukan/ banyak kehilangan, penggunaan parental dapat memperbaiki/ mencegah kekurangan
8
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar, mengenai kondisi dan kebutuhan tind) s/d kurang terpajan
Kesalahan intepretasi
Kurang mengingat
Ditandai dengan:
Permintaan informasi
Pernyataan kesalahan konsep
Kegagalan memperbaiki/ berulang.
-menyatakan pemahaman kondisi, proses penyakit dan pengobatan.
-melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan
Mandiri
Kaji fungsi normal paru, patologi kondisi
Diskusikan ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan kesembuhan. Identifikasi perawatan diri dan kebutuhan/ sumber pemeliharaan rumah
Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal
Tekankan pentingnya melajutkan batukl efektif/ latihan pernafsan
Tekankan perlunya melanjutkjan terapi antiobiotik selama priode yang di anjurkan
Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahtraan mis, istirahat dan aktifitas seimbang, diet baik, menhindadri kerumunan selama musim pilek/flu dan orang yang mengalami infeksi saluran nafas atas.
 Takankan pentingnya melanjutkan evaluasi medic dan vaksin /. Imunisasi dengan tepat
Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan, mis, peningkatan dipnea, nyri dada, ke;lemahan memanjang, kehilangan berat badan, demam/ ,menggigil, menetapnya batu produktif, perubahan mental
Meningkatkan pemahaman situasi yang ada dan penting menghubungkannya dengan program pengobatan.
Informasi dapat meningkatkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah berlebihan. Gejala permafasan mungkin lambat untuk membaik, dan kelemahan, kelelahan dapat menetap selama riode yang panjang. Factor ini dapat brhubungan depresi dan kebutuhan berbagai bentuk dukungan dan bantuan.
Kelemahan dan depresi dapat mempangaruhi kemampuan untuk mengasimilasi/ mengikuti program medic.
 Selam awal 6-8 minggu setela pulang, pasiean beresiko besar untuk kambuh dari pneumonia.
Penghentian dini antibiotic dapat mengakibatkan iritasi mukosa bronkus, dan maenghambat makropag alveolar, mempengaruhi pertahanan alamia/imunitas, membatasi terpajan pada pathogen.
Dapat mencegah kambuhnya pneumonia dan/ atau komplikasi yang berhubungan.
Upaya evaluasi dan interfensib tepat waktu dapat mencegah/ meminimalkan komlikasi.



BAB II
TINJAUAN KASUS
1.       Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 April 2011
      a.       Identitas klien                  
Nama                                : Ny. A
Umur                                : 40 thn
Jenis kelamin                    : perempuan
Alamat                              : Jln Rusa
Pekerjaan                         : Ibu Rumah Tangga
Agama                              : Islam
Suku/bangsa                     : bugis/Indonesia
Pendidikan                        : SMA
NO. register                     : 222995
Tanggal masuk                 : 22 April 2011
Diagnose medis                : Pneumonia bacterial

      b.      Identitas penaggung jawab
      Nama                                : Tn B
      Umur                                 : 47 thn
      Pekerjaan                          : Petani
      Hubungan dgn pasien       : Suami

      c.       Riwayat kesehatan klien
·         Keluhan utama klien adalah batuk disertai sesak nafas
·         Kurang lebih dua hari yang lalu yaitu hari minggu 17 April 2011 saat pasien membersihkan rumah tiba-tiba batuk pasien sesak dan nyeri dada. Keluhan di rasakan seperti susah untuk bernafas, ada mucus yang mengganjal di saluran pernafasan. Nyeri menjalar kemana- mana. Nyeri berlangsung lebih lama,Nyeri disertai batuk perasaan mual, muntah, sesak, pusing, berdebar-debar, gelisah, keluarga panic dan ketakutan Lalu pasien di bawah oleh keluarga ke rumah sakit  untuk di periksa dan oleh dokter di anjurkan untuk rawat inap di rumah sakit dengan diagnose Penyakit gangguan saluran pernafasan pneumonia bakterial.
·         Keadaan umum, klien Nampak Lemah. Dengan TTV: S: 39 C , TD: 160/120 mmHg, P: 30x /menit, N: 99x/menit, wajah klien Nampak gelisah, dan klien Nampak pucat, letih, lemah, perubahan Nadi dan TD, keluarga Nampak gelisah melihat kondisi klien, keluarga sering bertanya dalam hal pengobatan

        A.      Data Fokus

         1.       Klien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas ringan dan badan terasa lemah
2.       Keluarga klien mengatakan klien sesak saat bernafas dan batuk
3.       Klien  mengatakan nyeri dada saat batuk dan sulit bernafas
4.       Klien mengatakn nyeri berlangsung lama. Batuk disertai nyeri perasaan mual, muntah, sesak, pusing, berdebar-debar.
5.       Klien nampak berkeringat
6.       Klien mngatakan ada yang mucus saat bernafas dan batuk
7.       Pernafasan klien terdengar bunyi saat bernafas
8.       Keluarga mengatakan panic dan ketakutan saat melihat kondisi klien
9.       Klien sering batuk
10.   Klien nampak gelisah
11.   Klien Nampak sesak nafas dan badan lemah
12.   Kebutuhan klien di bantu keluarga dan perawat
13.   Keluarga sering bertanya dalam hal pengobatan
14.   Keluarga dan klien Nampak cemas



15.   TTV:
-          S                : 39 C
-          TD              : 160/120 mmHg
-          P                : 30x/menit
-          N                : 99x/menit

16.   Perubahan Nadi dan TD


B.      Klasifikasi Data

1.       Data Subjektif (Ds)
-          Klien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas ringan dan badan terasa lemah
-          Keluarga klien mengatakan klien sesak saat bernafas dan batuk
-          Klien  mengatakan nyeri dada saat batuk dan sulit bernafas
-          Klien mengatakn nyeri berlangsung lama. Batuk disertai nyeri perasaan mual, muntah, sesak, pusing, berdebar-debar.
-          Klien mngatakan ada yang mucus saat bernafas dan batuk.
-          Keluarga mengatakan panic dan ketakutan saat melihat kondisi klien

2.       Data Objektif (Do)
-          Klien nampak berkeringat
-          Pernafasan klien terdengar bunyi saat bernafas
-          Klien sering batuk
-          Klien nampak gelisah
-          Klien Nampak sesak nafas dan badan lemah
-          Kebutuhan klien di bantu keluarga dan perawat
-          Keluarga sering bertanya dalam hal pengobatan
-          Keluarga dan klien Nampak cemas

3.       Diagnose Keperawatan
A.      Analisa Data
No
Data 
Masalah
Etiologi
1.
Dispenia
Sianosis
Takikardia
Gelisah
Hipoksia
Gangguan pertukaran gas
 Virus        Bakteri       Jamur      Aspirasi

Saluran nafas bagian bawah

Bronchioles

Alveolus

Reaksi radang pada bronchus
dan alveolus

Atelektasis

Gangguan difusi
2
Batuk produktif
Nafas cepat dan dangkal
Dispnea
Sianosis
Penggunaan otot aksesori
Bersihkan jalan nafas tidak efektif









Resiko tinggi terhadap infeksi penyebaran
Virus        Bakteri       Jamur      Aspirasi

Saluran nafas bagian bawah

Bronchioles

Alveolus
Peningkatan produksi secret

Akumulasi secret

Obstruksi jalan nafas

Gangguan ventilasi

Rangsangan batuk

Sumber infeksi
3
Kelelahan
Dispnea’
Takipnea
Takikardia
Sianosis
Intoleransi aktifitas
Virus        Bakteri       Jamur      Aspirasi

Saluran nafas bagian bawah

Bronchioles

Alveolus

Reaksi radang pada bronchus dan alveolus

Fibrosis dan pelebaran

Atelektasis

Gangguan difusi

Gangguan pertukaran gas

O2 ke jaringan menurun

Kelemahan
4
Nyeri dada pleuritik
Sakit kepala
Gelisah
Otot / nyeri sendi
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
Virus        Bakteri       Jamur      Aspirasi

Saluran nafas bagian bawah

Bronchioles
Alveolus

Peningkatan produksi secret

Akumulasi secret
Rangsangan batuk

Nyeri pleuritik
5
Kelemahan
Sianosis
BB kurang dari normal
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Virus        Bakteri       Jamur      Aspirasi

Saluran nafas bagian bawah

Bronchioles

Alveolus

Stimulasi chemoreseptor hypothalamus

Sel poin bertambah

Respon menggigil

Reaksi peningkatan panas tubuh

Metabolism meningkat

Kompensasi cadangan lemak digunakan tubuh
6
Kelemahan
BB kurang dari normal
Sianosis
Deficit volume cairan
Virus        Bakteri       Jamur      Aspirasi

Saluran nafas bagian bawah

Bronchioles

Alveolus

Stimulasi (hemoreseptor)

Sel poin bertambah

Respon menggigil

Reaksi peningkatan panas tubuh

Hipertermia

Evaforasi

Cairan tubuh berkurang
  
B.      Penegakan Diagnosa

a.       Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.
c.       Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan skunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.
d.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antar suplai dan kebutuhan oksigen.
e.      Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.
f.        Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic skunder terhadap demam dan proses infeksi.
g.       Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan, penurunan masukan oral

4.       Perencanaan
No
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN HASIL
KRITERIA
INTERVENSI
RASIONAL
1
Bersihakan jalan nafas tidak efektif s/d inflamasi trachea bronchil, peningkatan produksi sputum d/d
-perubahan frekuensi kedalaman pernafasan
-bunyi nafas tak normal
-dispnea, sianosis
- batuk efektif / tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum
-menunjukkan nafas efektif dengan :
-batuk efektif
-nafas normal
-bunyi nafas bersih
- sianosis
- kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada


-auskultasi area paru, catat area penurunan 1kali ada aliran udara dan bunyi nafas
-biarkan tekinik batuk efektif












-penghisapan sesuai indikasi


-Berikan cairan sedikitnya



-Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik, eks.






Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan

Penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan

Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas
alami untuk mempertahankan jalan nafas paten
merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara mekanik pada factor yang tidak mampu melakukan karena batuk efektif ataupun atau penurunan tingkat kesadaran

Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret

Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret, analgetik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk / menekan pernafasan
2
Gangguan pertukaran gas s/d gangguan pembawa oksigen darah, gangguan pengiriman oksigen d/d
Dispnea, sianosis
Takikardia
Gelisah/perubahan mental
Hipoksia

Menunjukkan gangguan gas teratasi dengan:
-sianosis
-nafas normal
-sesak
-hipoksia
-gelisah
-kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas



-observasi warna kulit , membrane mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral.






-kaji kasus mental







-tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif


Kolaborasi
-berikan terapi oksigen dengan benar missal dengan nasal plong master, master venturi
Manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum
Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membrane mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik

Gelisah mudah terangsang, bingun dan somnolen dapat menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen serebral


Tindakan ini meningkat inspirasi maksimal, meningkat pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi tak efektif

Mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg. O2 diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pe.
3
Penyebaran infeksi beresiko tinggi s/d ketidak adekuatan pertahanan skunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis malnutrisi
Memperlihatkan tidak terjadinya infeksi dapat dilihat dengan
-waktu perbaikan infeksi/penyembuhan cepat tampak
-tidak terjadinya penularan penyakit kepada orang lain
- pantau tanda vital selama awal terapi

-tunjukkan teknik mencuci tangan dengan baik

-Batasi pengunjung sesuai indikasi

-Potong keseimbangan adekuat dengan aktifitas sedang. Tingkatkan masukan nutrisi adekuat

Kolaborasi
-berikan antimicrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum/darah missal pinicilin, eritromisin, tetrasiklin, amikalin, sepalosporin, amantadin

Selama awal priode ini potensial untuk fatal dapat terjadi
Efektif menurun penyebaran/perubahan infeksi
Menurunkan penularan terhadap pathogen infeksi lain
Memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan proses penyembuhan alamiah


Obat kebanyakan digunakan untuk membunuh microbial polmunia
4
Intoleransi aktifitas s/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d/d – Dispnea
Takikardia
Sianosis
Menunjukkan nafas normal
Sianosis
Irama jantung

Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas



Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi

Jelaskan perlunya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dan istirahat
Bantu pasien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur

Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan
Merupakan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan interan

Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat


Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi (tidur dikursi)






Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
5
Nyeri s/d inflamasi parenkin varul, batuk menetap d/d Nyeri dada
Sakit kepala
Gelisah
menunjukkan
-Nyeri dada (-)
-Sakit kepala (-)
-Gelisah(-)
Tentukan karaktristik nyeri, missal kejan, konstan ditusuk




Panau tanda vital





Berikan tindakan nyaman pijatan punggung, peubahan posisi music tenang, perbincangan


Aturkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk


Berikan analgetik dan antitusik sesuai indikasi
Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul karena pneumonia seperti perikarditis, dan endokarditis
Perubahan FC jantung / TD menu bawa Pc mengalami nyeri, khusus bila alsan lain tanda perubahan tanda vitalelah terlihat

Tindakan non analgesic diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek derajat analgesic
Alat untuk mengontol ketidaknyamanan ada sementara meningkat keefektifan upaya batuk

Obat dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau menurunkan mukosa berlebihan meningkat kenyamanan istirahat umum
6
Kurangnya nutrisi beresiko tinggi terhadap kebutuhan tubuh s/d peningkatan kebuthan metabolic skunder terhadap demam dan proses inflamasi d/d nutrisi kurang dari kebutuhan
Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan
Pasien mempertahankan/ meningkatkan BB
-indikator factor menimblakan mual/muntah, mis sputum banyak nyeri
-jadwalkan pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan
-berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang) makan yang menarik oleh pasien


-evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar



Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah

Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan penyakit ini
Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali


Adanya kondisi kronis keterbatasan ruangan dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap inflamasi atau lambatnya respon terhadap terapi
7
Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berlebihan demam, berkeringat banyak, nafas mulut, penurunan masukan oral
Kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan kreteria pasien menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat misalnya membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, tanda vital stabil
-kaji perubahan tanda vital contoh peningktan suhu demam memanjang
Takikardia


Kaji turgor kulit kelembapan membrane mukosa (bibir,lidah)




Catat laporan mual/muntah

Pantau masukan dan keluaran catan warna, karakter urine. Hitung keseimbangan cairan. Ukur berat badan sesuai indikasi

Tekankan cairan sedikit 2400 ml/hari atau sesuai kondisi individual

Kolaborasi
Beri obat indikasi mis, anti piratik,antimitik

Berikan cairan tambahan IV sesuai keprluan
Peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkatkan laju metabolic daan kehilangan cairan untuk evaporasi

Indicator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane mukosa mulut mungkin karena nafas mulut dan O2 tambahan

Adanya gejala ini menurunkan masukan oral

Memberikan informai tentang keadekutan volume cairan dan keseluruhan penggantian



Pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan resiko dehidrasi


Berguna menurunkan kehilangan cairan

Pada adanya penurunan masukan banyak kehilangan penggunaan dapat memperbaiki/mencegah kekurangan

5.       Implementasi keperawatan dan Evaluasi
NO
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1
Menkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan dada
Catat penurunan 1 kali pada aliran udara da bunyi nafas
Mengajarkan teknik batuk efektif
Melakukan penghisapan sesauai dengan indikasi
Memberikan cairan sedikitnya pada pasien
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai dengan indikasi
S :   
·         Klien mengatakan sudah tidak sesak saat bernafas

O :
·         P: 20x/menit

A : masalah teratasi

P : hentikan rencana tindakan.
2
Mengkaji frekuensi kedalaman dan kemudahan bernafas
Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku pasien
Mengkaji status mental
Mengajak psien untuk meninggikan kepala dan sering mengubah posisi
Berkolaborasi dengan pihak terapi untuk memberikan terapi oksigen
S :   
·         Klien mengatakan sudah tidak merasa gelisah

O :
·         P: kelihatn tanang

A : masalah teratasi

P : hentikan rencana tindakan.
3
Memantau tanda vital
Menunjukkan teknik mencuci tangan dengan baik
Membatasi pengunjung sesuai indikasi
Memotong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktifitas sedang. Meningkatkan masukan nutrisi adekuat
Berkolaborasi dengan pihak medis untuk memberikan obat antibakterial
S :   
·         Klien mengatakan sudah sudah ada rasa nyaman

O :
·         P: kelihatan tanang

A : masalah teratasi

P : hentikan rencana tindakan.
4
Mengvaluasi respon pasien terhadap aktifitas
Memberikan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung sesuai indikasi
Menjelaskan perlunya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dengan istirahat
Membantu pasien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat
Membantu aktifitas perawatan diri pasien
S :   
·         Klien mengatakan sudah merasa tidak sesak setelah beraktifitas ringan

O :
·         P: klihatan tidak sesak lagi

A : masalah teratasi

P : hentikan rencana tindakan.
5
Menentukan karakteristik nyeri
Mamantau tanda vital
Memberikan tindakan pijatan punggung, perubahan posisi, dan memperdengarkan music
Membantuk pasien menekan dada selama episode batuk
Berkolaborasi dengan pihak medis untuk memberikan obat analgesic dan antitusik
S :   
·         Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
·         Klien mengatakan sudah tidak batuk lagi

O :
·         P: sudah tidak mengeluh kesakitan
·         P: sudah tidak pernah batuk

A : masalah teratasi

P : hentikan rencana tindakan.
6
Mengidentifikasi factor yang menyebabkan mual/muntah
Memberikan jadwal pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan
Memberikan makanan porsi kecil dan sering memberi makanan kering
Mengevaluasi status nutrisi umum
S :   
·         Klien mengatakan sudah tidak merasakan mual
·         Klien mengatakan selalu ingin makan

O :
·         P: kelihatan tidak pucat
·         P: bertambahnya berat badan klien hingga 50 kg

A : masalah teratasi

P : hentikan rencana tindakan.
7
Mengkaji perubahan tanda vital
Mengkaji turgor kulit kelembaman membrane mukosa
Mecatat laporan mual/muntah
Memantau masukan dan keluaran cairan tubuhmenekankan untuk mengkonsumsi cairan sebanyak 2400 ml/hari
Berkolaborasi untuk memberikan obat antipiretik, entimitik
S :   
·         Klien mengatakan sudah tidak merasa kehausan
·         Klien mengatakan sudah tidak mual

O :
·         P: kulit sudah tampak tidak kering
·          

A : masalah teratasi

P : hentikan rencana tindakan.



BAB III
PEMBAHASAN DAN PENUTUP
Penumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian cairan di dalam alveoli. Hal ini terjadi ini terjadi akibat adanya infeksi agen atau infeksius adalah adanya kondisi yang mengganggu tahanan saluran, iritan kimia, dan terapi radiasi. Rencana keperawatan ini sesuai dengan pneumonia bacterial dan virus, misalnya: pneumococcal pneumonia, pneumocystis carinni, haemovilus, influenza mioplasma, gram negative
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh bakteri, yang timbul secara primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri positif-gram, Streptococus pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptokokus. Bakteri Staphylococcus aureus dan streptokokus beta-hemolitikus grup A juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga Pseudomonas aeruginosa. Pneumonia lainnya disebabkan oleh virus, misalnya influenza.
Pneumonia mikoplasma, suatu pneumonia yang relatif sering dijumpai, disebabkan oleh suatu mikroorganisme yang berdasarkan beberapoa aspeknya, berada di antara bakteri dan virus. Individu yang mengidap acquired immunodeficiency syndrome, (AIDS) sering mengalami pneumonia yang pada orang normal sangat jarang terjadi yaitu pneumocystis carinii. Individu yang terpajan ke aerosol dari air yang lama tergenang, misalnya dari unit pendingin ruangan (AC) atau alat pelembab yang kotor, dapat mengidap pneumonia Legionella. Individu yang mengalami aspirasi isi lambung karena muntah atau air akibat tenggelam dapat mengidap pneumonia asporasi. Bagi individu tersebut, bahan yang teraspirasi itu sendiri yang biasanya menyebabkan pneumonia, bukan mikro-organisme, dengan mencetuskan suatu reaksi peradangan.





BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A.     Kesimpulan
Setelah kami membahas makalah mengenai asuhan keperawatan terhadap pasien pneumonia bikrobial, sebagaimana yang telah dipaparkan dalam makalah menyatakan bahwa pneumonia merupakan inflamasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian alfeoli dengan cairan. Penyebabnya termasuk berbagai agen infeksi, iritan kimia, dan terapi radiasi. Rencana keperawatan ini sesuai dengan pneumonia bacterial dan virus, misalnya: pneumococcal pneumonia, pneumocystis carinni, haemofilus influenza, mioplasma, gram negative.
B. Saran
Makalah ini disusun sesuai panduan yang ada dan bersumber dari berbagai pihak yang professional, maka dari itu guna penggunaan makalah ini kami menyarangkan unutk membaca dan memahami tata cara pembuatan asuhan keperawatan sesuai dengan tata cara yang telah ditentukan




DAFTAR PUSTAKA
            Doenges, Marilynn, E. dkk. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,2000 EGC Jakarta
            Bare Brenda G, Smeltezer Suzan C. Keperawatan Medical Bedah, Edisi 8, Vol 1, EGC,  Jakarta
             Price Anderson Sylvia, Mylson McCarty Covraine, Patofisiologi, buku -2, Edisi 4 EGC, Jakarta
      Tim Penyusun Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3. Volume II, 2001 FKUI


Description: LENGKAP : ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA
Rating: 4.5
Reviewer: haris rati
ItemReviewed: LENGKAP : ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

0 komentar:

Post a Comment

Catatan:
Untuk menyisipkan kode, gunakan tag <i rel="pre">KODE ANDA DI SINI...</i>
Untuk menyisipkan gambar, gunakan tag <i rel="image">URL GAMBAR ANDA DI SINI...</i>
Untuk menyisipkan judul, gunakan tag <b rel="h3">JUDUL ANDA DI SINI...</b>
Untuk menyisipkan catatan, gunakan tag <b rel="quote">CATATAN ANDA DI SINI...</b>
Untuk menciptakan efek tebal gunakan tag <b>TEKS ANDA DI SINI...</b>
Untuk menciptakan efek huruf miring gunakan tag <i>TEKS ANDA DI SINI...</i>

Mohon Berkomentarlan dengan baik sesuai dengan tema / isi posting di atas
Serta tidak mengandung PORNO,SARA,KATA2 KASAR DAN JOROK
Terima kasih atas perhatianya :)